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西村まさ彦コミュニケーションwith富山「芝居を創る6」出演者募集

2018年09月19日 更新


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うまく送信できない場合は、大変お手数をおかけいたしますが、
お問い合わせフォームよりお知らせください。

参加者氏名 (必須)
フリガナ (必須)
参加者写真 (必須)

※本人単身で胸から上の写真でお願いいたします。
性別 (必須)
   
生年月日 (必須)
西暦
年齢 (必須)
身長 (必須)
cm
郵便番号 (必須)

※-ハイフンを入れて入力してください
都道府県 (必須)
市区町村 (必須)
町名番地 (必須)
電話番号 (必須)

※-ハイフン(半角英数)を入れて入力してください
FAX番号

※-ハイフン(半角英数)を入れて入力してください
携帯電話 (必須)

※-ハイフン(半角英数)を入れて入力してください
メールアドレス (必須)

※メールで連絡することがあります。パソコン・携帯どちらでも結構ですが、
@siminplaza.co.jpからのメールが受け取れるアドレスを入力してください。
※フリーメールをご利用の方は返信メールが届かない場合があります。

このイベントを何で知ったか(例:チラシ(どこから)、富山市広報など)(必須)
 

志望の動機 (必須)

特技 (必須)

資格

演劇経験の有無 *未経験者も歓迎です。(必須)
   


演劇経験内容  *経験ありの方はご記入ください。(必須)

希望稽古グループ調査(複数選択可) (必須)
*グループに偏りが出た場合は人数調整させていただきます。
稽古日 稽古時間 グループ 希望
1/19(土)・1/20(日)
2/18(月)・2/19(火)
2/25(月)・2/26(火)
3/8(金)・3/9(土)
3/14(木)、3/15(金)
(月)~(金)17:00〜19:00
(土)、(日)15:00~17:00
グループ①
(月)~(金)19:30~21:30
(土)、(日)18:00~20:00
グループ②
3/16(土)  舞台稽古 時間未定  全員
3/17(日) 本番公演 全員
注意事項に同意します。 (必須)
   

■社会人の方は下記のご入力をお願いします。
職業

■学生の方は下記のご入力をお願いします。
学校名
学年

■未成年の場合、保護者の方は下記のご入力をお願いします。
※下記入力により、保護者の承諾が得られたものとします。
保護者氏名
保護者連絡先
備考