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西村まさ彦コミュニケーションwith富山“芝居を創る5” 参加者募集 期間9/25(月)~11/19(日)

2017年09月22日 更新


必要事項をご記入の上、『確認』ボタンを押して下さい。
うまく送信できない場合は、大変お手数をおかけいたしますが、
お問い合わせフォームよりお知らせください。

参加者氏名 (必須)
フリガナ (必須)
参加者写真 (必須)

※本人単身で胸から上の写真でお願いいたします。
性別 (必須)
   
生年月日 (必須)
西暦
年齢 (必須)
身長 (必須)
cm
郵便番号 (必須)

※-ハイフンを入れて入力してください
都道府県 (必須)
市区町村 (必須)
町名番地 (必須)
電話番号 (必須)

※-ハイフン(半角英数)を入れて入力してください
FAX番号

※-ハイフン(半角英数)を入れて入力してください
携帯電話 (必須)

※-ハイフン(半角英数)を入れて入力してください
メールアドレス (必須)

※メールで連絡することがあります。パソコン・携帯どちらでも結構ですが、
@siminplaza.co.jpからのメールが受け取れるアドレスを入力してください。
※フリーメールをご利用の方は返信メールが届かない場合があります。

志望の動機 (必須)

特技 (必須)

資格

演劇経験の有無 *未経験者も歓迎です。(必須)
   


演劇経験内容  *経験ありの方はご記入ください。(必須)

希望稽古グループ調査(複数選択可) (必須)
*どちらのグループでもよい方は両方にチェックを入れてください。
稽古日 グループ 稽古時間 希望
1/23(火)・1/24(水)
2/13(火)・2/14(水)
2/27(火)・2/28(水)
3/ 8(木)・3/ 9(金)
3/15(木)・3/16(金)
グループA  16:30~18:30
グループB 19:30~21:30
3/17(土)  全員 舞台稽古 時間未定 
3/18(日) 全員 本番公演
注意事項に同意します。 (必須)
   

■社会人の方は下記のご入力をお願いします。
職業

■学生の方は下記のご入力をお願いします。
学校名
学年

■未成年の場合、保護者の方は下記のご入力をお願いします。
※下記入力により、保護者の承諾が得られたものとします。
保護者氏名
保護者連絡先
備考